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因病历一字之差惨遭拒赔?有保险的朋友,这些细节一定要注意!

发布时间:2021-08-03 10:10

经常有报道称,病历差个字,十几万、甚至百万赔偿就没了。


有商业保险的人,看病时,请医生写病历可要注意了……

   真实案例回顾


2004年,李某买了一款终身寿险,保额3万元,投保时符合健康告知。


2007年2月,李某因肾病综合症住院抢救,期间已经神志不清、说话含糊,后经抢救无效身故。


随后,家属拿着病历和死亡证明去保险公司索赔,却被保险公司以投保时隐瞒病情为由拒赔。


拒赔原因是:根据病历描述,李某已经患有肾病综合征20多年,所以3年前投保的时候没有如实告知身体状况,属带病投保,不符合理赔要求。


实际上,是主治医生疏忽大意写错病历,把病人“患病20多天”,写成“患病20多年”。


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家属多次去医院沟通修改病历未果,遂将保险公司和医院一起告上法庭。


经法院调查审理,查明确实是病历记载有误,休庭调解结论:


医院应立即修正病历,并承担诉讼费用。


另外,由于已查明李某没有带病投保,所以保险公司也要按照合同正常理赔。


最终,三方接受法院的调解意见,这宗理赔纠纷得到较圆满的解决。

   案例总结


这种要折腾到法庭见才能获赔的结局,着实繁琐又闹心。


对已经拥有商业健康险的人来说,病历在核保、核赔过程中可是扮演着重要角色,往往是核赔环节最关键、最有力的判断依据。


有人可能会问:“如果我以往病历找不到了,保险公司能怎么调查?”


别想蒙混过关了。


我们的所有就诊记录都会录入医院的电子档,且有明文规定,所有门(急)诊电子病历至少保存15年,住院电子病历至少保存30年。


所以,要想理赔少些幺蛾子,以下几点一定要跟写病历的医生沟通好:


1、看病时,告诉医生你是有商业保险的,提醒医生不要在病历中写“原发的”“旧疾”“先天性”“长期患有”“N年前已患有”等类似字眼(写了这个,就有带病投保嫌疑了);


2、不要将病历卡、>>医保卡借给别人使用。因为医院给的一切资料,都是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据;


3、因意外导致的疾病,要请医生在病历卡上写上“因意外导致……”的字眼以及意外事由,避免被误认为是旧疾;


4、如果不是由第三方直接致伤,就不要写了,由第三方造成的必须由第三方赔偿(这条尤其适用于车险,因为如果是第三方责任,就需要由第三方来进行赔偿,这一点保险公司的赔付中会有绝对免赔);


5、若考虑后续商保索赔,最好要去二级以上(含二级)公立医院就诊,大多数商业医疗险对医院都有类似要求:


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综上,不确定的疾病,不要乱说。


医生写完病历后,我们最好看一看,里面的内容是否和自己的实际情况相符。如果发现错误,马上就可以叫医生修改。


如果病历上有书写错误,自己改是无效的,需找到你的主治医生,详细说明情况并耐心沟通,按照《病历书写基本规范》来修改,不得使用刮、涂等方法来掩盖或者去除原来的字迹。


然后,还需相关医生和领导在病历上签字,并注明修改的时间,最后还要加盖上医院的公章。


由于写错病历属于医生的工作失误,有可能会受到医院的处罚,所以并不是所有医生都会主动承认错误。


如果医生不愿意改正,一般医院会有一个叫做“医务科”的部门,专门用来处理医疗方面的纠纷和投诉。


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我们可以尝试与医务科沟通,看看能否协商修改病历。


如果还是不能改,而且对自身影响较大,比如像开头的案例那样,被保险公司拒赔了,那就需要通过法律途径来解决了。

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