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理赔实录丨31岁曹先生方案配置一年后罹患重疾,一共获赔79万

发布时间:2021-01-15 11:57

今天来和大家分享一个学姐近期协助理赔的案例:31岁曹先生,配置方案一年后,不幸罹患神经瘤,需开颅进行治疗,一共获赔约79万元:


>>重疾险「渤海人寿前行无忧」赔付75万。

(该产品已停售,60岁前重疾额外赔付50%基本保额。)


>>百万医疗险「众安尊享e生2019」扣除医保支付部分后,100%赔付手术费39519.08元。


此次曹先生出险的过程十分惊险,但不幸中的万幸是,他的保障方案配置得很科学且全面:百万医疗险报销了所有治疗费用,重疾险一次给付的保险金也足以为他承担很长一段时间的家庭经济责任。


目前曹先生身体恢复良好,并于1月13日给婕西专家寄来了锦旗:


1 婕西专家锦旗.jpg

(下文涉及的影像材料均已提前跟曹先生沟通好并获得使用授权,他希望把自己的理赔经历,通过学霸说保分享给大家~)

01 投保:2019年11月


2019年11月曹先生的妻子经朋友介绍,找到了学霸说保婕西专家为他进行方案配置,以下为曹先生的投保记录:


2  曹先生投保记录.png


其中,曹先生投保的重疾险为渤海人寿·前行无忧终身重大疾病保险:


保额50万,保终身,30年交,附加身故责任、恶性肿瘤二次赔责任,每年保费8765元。


2019年11月14日,保险合同正式生效,下面是曹先生的电子保单:


3  曹先生电子保单.png


02 出险:2020年10月


★  10月10日


曹先生连续1个月出现了无明显诱因头痛,并持续加重的情况,因此前往当地医院门诊。


4  曹先生门诊病历.png


医生对其进行了头CT检查,初步结果显示为:


小脑占位,建议进行进一步诊治。


第二天下午,曹先生的妻子联系婕西专家,咨询安心赔事宜:


5-1  曹先生的妻子联系婕西专家,咨询安心赔事宜.png

5-2 曹先生的妻子联系婕西专家,咨询安心赔事宜.png

5-3 曹先生的妻子联系婕西专家,咨询安心赔事宜.png


★  10月14日


曹先生转院寻求进一步诊治,入院后曹先生接受了头部MR检查,MR诊断报告单中的影像学意见显示:


1.左侧后颅窝肿瘤,脑外来源,脑膜瘤可能性大 

2.左侧听神经结节,神经鞘瘤可能性大

3.右侧侧脑室后角结节,脑膜瘤或室管膜瘤可能性大 

4.C2椎体水平右侧椎间孔区结节,神经鞘瘤可能性大

以上考虑神经瘤病2型可能性大,请结合临床

5.第四脑室受压狭窄,幕上脑室梗阻性脑积水,考虑伴脑室周围轻度间质性脑水肿。


6 曹先生的MR诊断报告单.png

曹先生的MR诊断报告单


★  10月27日


曹先生接受了左侧小脑占位性病变切除术,术后恢复良好。


★  11月4日


曹先生伤口拆线,伤口愈合好,精神状态可,没有其他不适,如期出院。


7-1 出院记录.png

7-2 出院记录.png


曹先生后续只需适当休息锻炼,并于1月复查头颅CT即可。

03 理赔:2020年12月


12月,曹先生身体恢复良好,联系学霸说保险启动安心赔服务,理赔专员雪莉协助其向渤海人寿及众安保险报案,申请理赔。


理赔专员雪莉在线指导曹先生填写理赔申请书、收集好各项理赔材料。


寄出纸质版材料前,理赔专员雪莉发现这份门诊病历中有一处描述错误:


初次就诊时,由于与医生沟通时出现理解偏差,曹先生联想到一年前发烧的时候出现了严重头疼,因此在描述病情时稀里糊涂的就变成了“头痛1年”。


经过理赔专员详细询问核实,发现一年前的头痛只是单次偶发,不存在持续、不间断的一年头痛症状。


本次不符合实际情况的记载极有可能引起不必要的理赔纠纷,因此学霸说保理赔专员雪莉建议曹先生跟医生商议后,给与修正病历。


在理赔专员雪莉的全程指导下,曹先生顺利将病历修正并将理赔材料提交:


8  门诊病历.png


★  众安尊享e生


曹先生本次手术支出76,464.93元。


众安的的赔付结论为正常赔付:


经审核,本次医疗费用予以赔付。


(账单金额76464.93-医保支付36945.85)*赔付比例100%=39519.08 


9  费用明细.png


★  渤海前行无忧


曹先生此次确诊神经瘤,并开颅进行治疗,属于渤海人寿·前行无忧终身重大疾病保险所保障的良性脑肿瘤疾病,符合条款赔付标准。


10  良性脑肿瘤解释.png


保险公司将一次给付曹先生重大疾病保险金75万元:


11  电话信息截图.png


学姐总结

以上就是本次理赔实录的全部内容,可以帮助曹先生顺利地拿到理赔款,学姐感到十分欣慰,愿曹先生能够早日痊愈。


曹先生能如此顺利快速地拿到理赔款,学姐认为是因为做对了这件事:


★   理赔材料准确且齐全


曹先生在理赔前及时联系了学霸说保客服,启动了「安心赔」服务。理赔专员雪莉仔细的核对了曹先生的每项材料,以防出现错漏。


核查的过程中,雪莉及时发现了理赔材料中的描述错误,指导其前往医院进行修正门诊病历的沟通,避免理赔过程中产生不必要的纠纷


理赔时,在收集和提交理赔材料这一环节是最容易耗费时间的。因为在保险公司审查时,如果发现缺少某项材料,我们需要再重复一遍查找、复检、提交材料的过程。


如果出险时有理赔专员从旁协助指导,及时补充每一处遗漏,尽力完善每一处可优化的细节,能大大提高我们的理赔效率与理赔体验。


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