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理赔实录 | 患癌后,申请理赔竟被拒?

发布时间:2022-01-14 09:55

当疾病来临时,最害怕的事情有三件:


有钱治,但医生说没法治;


可以治,但没钱治;


可以治,有保险,但没得赔。


前两件并不稀奇,几乎每一天,都会在我们未知的某个角落发生。


第三件,学霸说保险平台最近就遇到了一例。


(本着保护客户隐私的原则,本文已征得投保人的同意,涉及到的影像资料均已获得认可及授权)

   理赔简报


投保产品:横琴无忧人生2020(易核版)重大疾病保险


投保时间:2020年11月28日


申请理赔:2021年10月13日-2021年11月2日


被拒赔:2021年11月12日


维权:2021年11月12日-12月27日


理赔到账:2022年1月7日


理赔金额:75万

   出险详情


上个星期,终于收到了75万理赔款,小郑(化名)悬在心里的大石头总算是落下了。


这1个多月来,小郑疲于申请理赔的事情。


被拒赔、理赔金对半砍、起诉维权、双方调解的过程,可谓是“山路十八弯”。


好在不用孤军奋战,学霸说保险的理赔专员全程协助理赔,是他强有力的后盾。


小郑患的是右甲状腺乳头状癌,癌症,不就是重疾险的保障责任之一吗?


保险公司为什么要拒赔?


事情是这样的:


2020年11月,小郑通过学霸说保险平台咨询重疾险,在和里昂老师详细沟通之后,里昂老师根据他的身体状况及个人需求,配置了多份方案。


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最终小郑选择了横琴无忧人生2020(易核版)重大疾病保险。


小郑买保险,也是图个安心。有事能帮忙分担经济压力,没事最好。


但万万没想到,身体这么快就发出黄牌警告。


2021年9月,小郑被检查出甲状腺结节,秉承着“病从浅中医”的原则,小郑随后就到省城的大医院做进一步检查。


9月24日,两项初步检查的结果,给了小郑当头一棒:


甲状腺右叶低回声结节TI-RADS5类、细针穿刺结果“可疑甲状腺乳头状癌”。



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小郑想不通,自己平时身体也算健康,怎么会患癌?


但他也了解,甲状腺癌并非疑难杂症,而且报告写“可疑”,那希望还是很大的。


后来他又进行了一次分子病理检测,显示“突变型”,即基本确定为甲状腺乳头状癌。


医生建议尽快住院手术,小郑想着,临近国庆假期,做完手术后刚好能家休养一段时间。


他安排好工作,于9月29日住进医院,做了甲状腺右叶结节微波消融术,手术顺利,将瘤体全部消融。


9月30日,小郑出院。


最终诊断结果为右甲状腺乳头状癌。


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   理赔情况


10月13号小郑联系学霸说保险申请理赔,平台马上为他启动了>>安心赔服务,并安排理赔专员1对1全程协助理赔。


在检查整理小郑提供的资料时,理赔专员发现,缺少术后病理报告,第一时间告知这很有可能会影响理赔结果。


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理赔专员指引小郑先按保险公司要求,报案申请理赔并寄送资料,期间也一直留意着理赔进度。


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11月12号,结果出来了:拒绝理赔。


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理赔专员了解到,保险公司拒赔的主要原因是,小郑没有提交术后组织病理学报告。


小郑不接受这个结果:


“瘤在手术过程中就烧掉了,术后去哪找组织来做病理检测?”


这问题的难度不亚于“如何证明我是我”。


理赔专员和小郑沟通后,一致认为保险公司拒赔并不合理:


1.小郑投保时,正值重疾险新规过渡期,当下投保的重疾险仍然适用2007版的旧定义。


对于恶性肿瘤,要求经过病理学检查(包括细胞穿刺、组织切片等),明确恶性肿瘤的诊断,即可申请理赔。


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也就是说,当时没有明确要求经过【组织病理学检查】才能理赔。


保险公司若因小郑没有提供“组织病理学报告”而拒赔,不合理。


2.我国《健康保险管理法》也有规定,健康险的理赔,不能够脱离临床医疗的实际情况。


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来源:中华人民共和国中央政府网站


小郑并非主观意愿上不想做组织病理学,而是在医生的建议下,采用了当下最佳的治疗方案——微波消融术。


因此,小郑的情况符合“通行的医学诊断标准”,保险公司不应拒赔。


3.小郑术前已进行分子病理学检测,结果为突变型,即基本确定是甲状腺乳头状癌。


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分子病理学属于病理学的分支,是最近发展起来的一门科学。


这也符合第二点条例中的规定:健康险的疾病诊断标准要考虑到医疗技术条件发展的趋势。


和DAN鉴定的准确率一样,分子病理学检测准确率为99.9%。


既然DAN鉴定显示双方为亲子关系的结果可以得到承认,同理,分子病理学检测的结果也应该是一份有力证明。


小郑决定向保监投诉,申诉后第三方调解机构介入处理。


期间理赔专员一直关注进度:


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同时多次和保险公司交涉,说明小郑的情况,力争正常赔付保险金额。


终于在12月27日,保险公司回应,可正常理赔、豁免后续保费、合同继续有效。


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2022年1月7日,小郑收到75万元理赔款,总算尘埃落定。

   理赔启示


现在医疗技术发展迅速,无疑是造福人类的。


假设某种病以前要开刀才能治好,现在打针就行,你是选开刀还是打针?


建议大家优先考虑治疗效果及预后问题,选择最佳的治疗方案。


无论何时,身体健康永远要放在第一位。


不过考虑到后续要申请理赔金,在检查出疾病、选择治疗方案时,可以及时和服务您的专家或理赔专员联系,优先启动>>安心赔服务


这样更有利于我们评估后续的理赔情况,给出具体建议,以及充分准备资料应对各种申请理赔会遇到的问题。


通过小郑的理赔案例可以发现,在遇到保险公司拒赔、少赔等不利情况下,“单打独斗”很吃力。


有专业理赔人员、专业法律顾问的协助,帮忙和保险公司周旋,可以争取到更好的理赔结果。

   学姐有话说


在学霸说保险平台投保的每一位客户,我们承诺,可以终身免费享受安心赔服务。


还未配置保障,或有任何保险疑问的朋友,欢迎找学霸说保险的专家1对1咨询~

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