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医保卡外借,后果很严重!

发布时间:2019-06-03 09:20



“我体检没问题,很健康,但是以前用自己的医保卡给父母买过药,可以投保吗?”


“上次去医院看病,老爸忘了带医保卡,恰好自己带了,顺手帮忙刷一下不碍事吧?”



我们都知道,医保是社会性福利,很多朋友由于医保个人账户余额较多,会将医保卡借给外人买药、就医等,看似小事,实际有可能给我们留下隐患。


医保卡外借会有什么影响?是否会影响保险理赔?


下面我们就来回顾一下源来说保小课堂的内容:



01
为什么医保卡不可以外借?

目前我们买商业保险,采用的是询问告知方式,投保时需回答健康问卷,健康问卷里面并没有关于医保卡外借的问题。


那为什么医保卡外借,会影响购买保险呢?


问题主要发生在理赔环节。


医保卡是医疗保险个人帐户专用卡,它以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。


所以,按照规定,医保卡的就医买药记录,都是记在个人名下的。


医保卡外借,留下的所有记录都默认是持卡人的。


有部分地市医保卡政策是可以全家共享,但也要满足一定条件。各地规定不同,有社保类问题,大家可以拨打12333咨询(全国统一人力资源社会保障热线)。



02
医保卡外借,到底影响了什么?

用户出险报案后,保险公司的核赔人员在审核过程中,医保相关的医疗记录也会作为理赔参考依据之一。


如果你的医疗记录显示你患有一些保险免责范围内的疾病,想顺利获得理赔,可能就存在困难了。


此外,医保卡外借还会存在道德风险。有些地区因监管不严,医保卡外借以进行联合骗保的情形,并不罕见。


既然投保人外借医保卡,可以骗取医保报销,那么保险公司也会推断,投保人可能会骗取商业保险金。



所以医保卡外借,最大的影响是:无论投保人有没有得病,产生的所有医保卡消费记录都会记在其名下,这将对理赔产生直接影响;同时,保险公司也会担心投保人有道德风险问题。



03
医保卡外借了,该怎么投保?

如果已经外借过医保卡,该怎么买保险呢?


医保卡外借可能有以下三种情况:

以上这些情况在我们身边是比较常见的,我们可以分三种情况来讲:


01

外借了医保卡给别人,在药店购买了普通的非处方药,或者到医院看病,留下的就医记录为小毛病:比如感冒、发烧、单次可以治愈的肺炎、意外擦伤等。


这些情况都不会影响核保结论,所以就算投保时不告知,也不会影响核保结论,自然也不会影响理赔。


02

外借医保卡,用于治疗甲状腺结节等疾病的购药或就诊记录,这种就会比较棘手。


这种情况下,如果能提供近一年至两年的体检报告,充分证明被保险人身体是健康的,也可尽量避免投保纠纷。



若是顺利投保后才想起医保卡外借过此类病人,也应及时补充告知,以免今后出险因未如实告知而被拒赔。


03

医保卡有肝炎、心脏病、糖尿病、高血压等慢性疾病的购药或就医记录,大部分公司都是直接拒保的(个别保险产品除外)。


医保卡上有这样记录的朋友们,要做好告知工作,尽量找支持医保卡外借核保的公司进行投保;最好咨询专业人士,尝试多家公司同时投保。


投保核心逻辑仍是——如实向保险公司告知自己的具体情况。


  

因此,外借医保卡后买保险要看自己属于哪种情况,根据不同的情况,买保险的操作也不一样。


课程当中,老师也及时给大家进行了个性化的答疑:


Q&A



Q:我曾在药店替家人买过一些感冒发烧的普通药物。


A:如果只是医保卡买药,而且涉及的疾病在健康告知范围以外,例如普通的感冒发烧,跌打损伤,基本没有影响,也毋须告知。



Q:我在药店替爸爸买过高血压和胆囊炎的药。


A:需要告知。同时最好提供自己买药期间的体检报告,以及家人的医院诊断报告,来证明当时自己没得相关疾病,是家人用药,承保几率相对较大。



Q:我爸拿我的医保卡去看过门诊,还住过院。


A:门诊记录要比药店买药记录严重得多。如果是小毛病,不涉及健康告知,那么则无需告知,如果是严重一点的疾病,比如胃溃疡,只能当做是自己的疾病,认了,然后再进行核保。如果是更严重的疾病,比如突发性耳聋,这一种,核保通过的概率很低,那么就务必告知是医保卡外借导致的就医记录。


总之,核保成功最重要的原则是:要让保险公司有充分的资料和理由相信,当时的医保卡记录是别人的,而不是自己的。



04
保险公司的理赔标准

医保卡外借对理赔的影响,是大家最关心的问题


我们就从保险公司的理赔标准的角度,去探讨医保卡外借对理赔的影响。


首先,保险公司的理赔调查,并不像有些人想象的那样,会把客户之前的记录都查个底朝天,然后找各种理由拒赔。


实际上,保险公司的理赔获赔率是非常高的,基本可达97%以上,但高赔付率并不意味着什么情况都能获赔,也要遵从理赔的三个标准:


01 理赔申请是否符合条款

越符合相关条款的,快速理赔的几率越大;反之,和条款不太相符,或者有疑点的,保险公司就要做更多调查。



02 申请理赔的时间和投保时间相隔多久

两者相隔时间越久,调查力度就相对越小,两年是一个重要时间节点。若在两年内申请出险,调查是必然的。


如果保单已经买了五六年甚至更久,保险公司调查力度会相对降低。


03 理赔的额度

保单额度越小,就越不值太高的调查成本;反之,额度越大,有时候超过一定额度,会有再保险公司参与,就会更严格。


如果需要调查,保险公司一般会先看客户的医院就诊、住院记录,其次是体检记录,最后才看医保卡记录。



05
怎样才能成功理赔?

在保险公司的理赔标准内,我们应该如何配合保险公司获得成功理赔?


01 充足的证明材料

理赔不是一件小事,保险公司要对再保公司有交代,理赔部要对稽核部有交代,员工要对公司有交代。因此,我们只有准备充足的资料,才能更快获得理赔。



02 出险情况和医保卡外借记录关联越小越好

这里给大家举个例子,我曾用医保卡给我母亲买过胆囊炎的药,假如将来我得了癌症,获得理赔的可能性也很大。因为这是两种关联性极小的疾病,因此,即使我有购买胆囊炎的记录,保险公司也没有拒赔的理由。


但如果我给他人买过甲状腺癌的药,我自己后来又不幸得了甲状腺癌,那理赔难度就大了。


03 诚恳的配合态度

这点相信大家都知道,互相配合,才能让事情更快、更好地解决,只提要求不配合,对理赔没有任何益处。


最后,老师再给大家提一些小建议:



1、除了购买感冒发烧这些常见药,其他情况不要外借医保卡;


2、收集整理自己的健康资料,包括借用你医保卡的人,尤其是记录期间的材料;


3、保持定期体检的习惯,体检记录不仅能体现你有什么疾病,也能证明你没有什么疾病;


4、好好保养,注意身体健康。



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