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保险的「通融赔付」,是监管对保险消费者最真切的爱~

发布时间:2020-04-29 02:26


保险本质上是一纸合同,从保障责任到除外情况都白纸黑字写得清清楚楚。

所以学姐一直向大家强调,赔不赔,条款是唯一判定标准,和公司大小、投保渠道都没有关系。

可有些代理人偏偏要玩火,拿“通融赔付”作为优势来说事。

似乎在密不透风的墙中,开出了一条口子,“隐秘而美好”。

我们就一起来看看,代理人口中的“通融赔付”,到底是怎么样的骚操作。

一、通融赔付有哪些操作方式

“通融”二字,体现的是一种处世之道。

我国人民对此尤其感到亲切。

可通融赔付并非国内保险公司独创,只是具体到通融赔付的执行上,社会主义制度的优越性将其发扬光大了。

顾名思义,“通融”,就是破例迁就本来不该赔的却赔了

官方定义是这样的:

保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任,但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则,并不是随便进行赔付。

什么叫“一定的原则”呢?

其实每个公司的通融赔付都遵循着严格的操作流程和审批程序,但这是保险公司的内部机密,所以才说得如此含糊其辞。

但根据以往的经验,学姐总结了四类情况。

第一种:承担社会责任、维护社会稳定

这类案件比较特殊,没有什么争议空间,无论是受害者、保险公司、还是监管都是倾向通融赔付的。

例如在2008年,汶川地震后,发生了号称“中国最伟大的一次通融赔付”。




那时候,地震大多被列进免责条款,可这次,保险公司纷纷打破条款的限制,为灾区打开了绿色通道。

例如在2013年,雅安地震后,保监会及时发布了理赔十点要求,要求保险公司对客户通融理赔。

例如在2017年,台风“天鸽”在广东珠海登陆,一位大叔在狂风暴雨中徒手推车,结果货车侧翻人遇难。




保险公司简化流程处理案件,2天后就向受害者家属通融赔付了61万保险金。

在这些突发事件和重大灾害下,保险公司还真不能冷冰冰地站立一旁,事不关己,高高挂起。

此时此刻,整个社会正需要保险公司站出来,稳定人心。

监管也提倡保险公司积极给予通融赔付。

第二种:销售误导、违规承诺,滥用「通融赔付」

众多代理人拿着“通融理赔”当兜底利器,仿佛他还有能力给你开小灶、走后门一般。

最常听到就是代理人信誓旦旦地承诺,自家公司大,更容易理赔。

可是,到理赔时一个人影都见不着,给你的只有“拒赔通知书”。

没办法,你只能去艰难地维权。

实际上,监管对保险公司的销售误导情况一直都严加管控,从近期下发的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》(征求意见稿)就可见一斑。

保险公司迫于监管的压力,也许会选择通融赔付给你。

我们遇到的这种情况比较多,学姐在下文会再举一个拒赔案例详细讨论一下。

第三种:大客户、重点客户出险案件。

保费缴纳得多,就是大客户。

既然对保险公司贡献了这么多利益,为了巩固业务关系,保险公司自然会考虑通融赔付。

这一点,一言难尽。




第四种:公司无责,客户反复投诉、上访、甚至聚众闹事

俗话说,会哭的孩子有奶吃。

需要钱治病、走投无路的人们也许真的会一哭二闹三上吊,事情闹大了,总归能赔一些吧……毕竟有先例?

可怜是真可怜,不过在法治社会,这种行为是有点“无理取闹”。

如果遇到这类人,保险公司也只能自认倒霉。

保险公司不愿把事情搞大,影响自家名声,只能通过通融赔付来息事宁人。




总的来看这四种情况。

第一种,自然灾害的发生实在少见,而且一旦发生,不只是保险业,举国各行各业都在向灾区捐款救助。

此时的通融赔付金,实际上也与捐赠金的意义差不多。

所以有人觉得,干脆就变通融赔付为捐赠好了,毕竟通融赔付这几个字也许会向大众灌输错误认知。

以为通融赔付这事儿,存在即合理。

还真的会相信大公司理赔更宽松,像第二种情况。

还真的认为闹一闹,或者向媒体曝光,就能得到理赔金了,像第四种情况。
保险业的爱与责任需要传递,保险业的诚信底线也需要守护啊。

二、理赔宽松,谁说了算?

接下来我们来详细谈谈,关于代理人们将“通融赔付”作为销售利器行不行?

李先生在2018年9月被医院诊断为“急性重症坏死性胰腺炎”。

所幸之前投保过一份X安福重疾险,充满期待地去申请理赔。

结果却遭到拒赔,理由是“没开腹,不赔!”

“未开腹遭拒赔”的案件华夏保险也曾发生过。(点击链接跳转)

的的确确没达到条款要求,不应该赔的。

争议就出在代理人的销售误导上。

下面是几张视频截图。




X安人寿代理人说的话,无疑代表了千千万万个代理人的销售手段。

一句话,贵,但是理赔更宽松。

那实际情况怎么样,还不是拒赔?

赤裸裸的打脸。

所以我们要看合同条款,代理人会骗人,合同不会骗人。

那有些人会问,保险条款玩文字游戏怎么办呢?

像下面这个例子,看条款,病种的定义的确很宽松,可理赔的时候保险公司却玩起了文字游戏。

事情是这样的:

项女士2018年1月为儿子投保了太平洋少儿超能保2.0重疾险,1年半之后,孩子身体不适住院治疗。

住院诊断书结果为:手足口病,并发脑炎。

项女士立即找来保险条款,看到三个条件都符合了,于是就去申请理赔。




结果却被拒赔了。

理由是,病情不够“危重”。

太平洋说,孩子的脑电图、脑CT等无异常,说明孩子并发的脑炎不够危重,所以不赔。

这个拒赔理由非常奇葩。

从我们的角度看来,只要并发脑炎,就属于危重并发症。

保险公司既没有对脑炎的危重程度作任何说明,也没有对脑电图的异常情况做限定,就默认没有限制。

到理赔的时候再来玩文字游戏,完全站不住脚。

关键在面对理赔纠纷时,那个之前口口声声说“比起别的保险,这款保险理赔没有那么多条条框框”的业务员也不敢露面了。




所以,警惕所有告诉你“理赔宽松”的人,他们都是坏人。

之后,项女士去投诉保监会,然后和太平洋私下和解、协商理赔了。

话说回来,少儿超能宝2.0对“重症手足口病”这一项的疾病定义的确像代理人说的那样宽松,其他公司对该疾病的定义要严格许多,或者说,清楚许多




合同上的定义宽松确实是优势,不过理赔时不按合同办事,抠字眼、玩文字游戏,这就不对了。

为了防止保险公司随意解释条款,《保险法》这样保护我们的权益:

《保险法》第三十条规定:


采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。


对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

所以,即便去打官司,太平洋该赔的还是要赔

这就是为什么学姐始终把合同条款放在高位,一遍一遍向大家强调它的重要性。

赔不赔,合同说了算。

有理有据的,监管部门不会坐视不管的。

三、通融赔付本不应存在

通融赔付现象“历史悠久”,但十多年前,保险公司对此操作还是十分审慎的。

他们对这种行为的道德性与合法性本身底气不足,所以都是“秘密进行,不宜公开”。

然而现在,这一现象倒也司空见惯,似乎“名正言顺”了起来。

通融赔付是怎样的产物?

它是监管、保险公司、消费者三者共同牵扯的结果。

对于监管来说,保险是国家的稳定器,稳定民心,是监管的考虑。

所以发生纠纷时,法律和监管或多或少地都会向消费者一方倾斜。

对于保险公司来说,在监管或者媒体的压力下,不影响公司声誉,这是保险公司的考虑。

不过保险业务员的销售误导情况,是需要持续改善的。




对于消费者来说,对保险的认知依然不够,甚至产生偏差与误解。投保时埋下的坑,是给理赔时自己来跳。

或许当事人拿到通融赔付的钱,能解决燃眉之急。

可我们不得不承认的是,无论哪一种情况的“通融赔付”,都无一例外的违背了“契约精神”。

按照合同赔付,这是商业原则,也是我们保险公司经营的底线。

学姐始终认为,这一条底线不能逾越。

保险的原理是利用大数法则,集合众人的力量,将大家交的保费集合起来,赔偿少数人的大额损失。

每一笔通融赔付,无疑是拿所有投保人的公共基金在做投入,侵犯的是所有投保人的利益。

这对其他人是不公平的。

所以,在理想环境下,通融赔付不应存在。




当然,保险公司都明白这一点,所以指定有严格的通融赔付管理办法。

前面也说了,通融赔付不是随便赔付。

对于隐瞒健康告知等骗保行为,保险公司是一定会进行严格审查的。不要抱有侥幸心理。

学姐希望我们每个人,心中秉持的信念应该是“按合同约定赔付”,而不是“大公司更容易赔付”。

从投保到理赔一以贯之,最后,顺利拿到理赔金。

学姐有话说

监管有多偏向我们消费者呢?你估计想不到。

给大家看一组参考数据。

内地的保险理赔诉讼,投保人胜诉率高达90%以上;香港的胜诉率,只有4%,两者形成了鲜明对比。

我们买保险,真的不用担心太多,因为强大监管的兜底,已经给了我们足够的安全感。



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